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当院の個人情報保護方針をよくお読みの上、下記の項目をご入力、お問い合わせください。

患者さまの情報をご記入ください。

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※遠隔対応（技術指導等）のご相談・ご予約の方及び「ハペパッチ」等の器具をご注文の方は、すべての項目をご記入ください。

◯遠隔対応（技術指導等）の内容と費用については、こちらのページをご覧ください

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お問い合わせ内容※（複数選択可能） 遠隔対応（技術指導等）のご相談・ご予約ハペパッチ等の器具のご注文（遠隔対応（技術指導等）後、2回目以降のご注文の方）その他（医療相談等）

題名（タイトル）

・遠隔対応（技術指導等）のご相談・ご予約の方は、以下の１～８をご記入ください。

・「ハペパッチ」等の器具のみをご注文の方は、以下の４～８をご記入ください。

１．遠隔対応（技術指導等）のご希望の指導方法（複数選択不可）
※「メール」で指導ご希望の場合は、以下の２～３の記入は必要ないので、４～８をご記入ください。
オンラインメール（患者様とのやり取りは、概ね２往復です）電話

２．遠隔対応（技術指導等）のご希望日　※原則、「土曜日」の午前９時～正午の間（日本時間）
※この時間帯以外のご希望の方は、以下の「お問い合わせ内容」にご記入ください。

３．遠隔対応（技術指導等）のご希望時間帯
午前9時～午前10時午前10時～午前11時午前11時～正午

※初診の所要時間は約３０～４０分程度になります。

※この時間帯以外のご希望の方は、以下の「お問い合わせ内容」にご記入ください。

４．「ハペパッチ」のご希望個数（単位：箱/40枚入り）
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５．「ハペパッチS」のご希望個数（単位：箱/40枚入り）
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６．「ツボスティック」のご希望個数（単位：本）
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７．「ハペロールI（一軸タイプ）」のご希望個数（単位：本）
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８．お支払い方法（複数選択不可）
当院のゆうちょ銀行への口座振込（振替）代金引換郵便

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