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    お問い合わせ内容※必須（複数選択可能） 「遠隔診療」のご相談・ご予約「ハペケア」製品のご注文（遠隔診療後、再診（2回目以降）でのご注文の方）その他（医療相談等）

    ・「遠隔診療」のご予約の方は、以下の１～１１をご入力ください。

    ・「ハペケア」製品をご注文の方は、以下の３～１１をご入力ください。

    １．「遠隔診療」のご希望の指導方法（複数選択不可）

    ・「メール」で指導をご希望の場合、患者様とのやり取りは、概ね２往復です。

    ・「メール」で指導ご希望の方は、以下の２の入力は必要ないので、以下の３～１１をご入力ください。

    ２．「遠隔診療」のご希望の日時
    ・原則、日本時間の「土曜日」午前９時～正午の間、土曜日以外の時間帯をご希望の方は、以下の「お問い合わせ内容」にご入力ください。

    ・初診の所要時間：約４０分、再診の所要時間：約２０分

    第一希望　日付（入力も可能）:
    第一希望　時間：

    第二希望　日付（入力も可能）:
    第二希望　時間：

    第三希望: 日付（入力も可能）：
    第三希望　時間：

    ３．「ハペパッチ」のご希望個数（単位：箱/40枚入り）

    ４．「ハペパッチS」のご希望個数（単位：箱/40枚入り）

    ５．「ツボスティック」のご希望個数（単位：本）

    ６．「ハペロールI（一軸タイプ）」のご希望個数（単位：本）

    ７．「ハペシート（Mサイズ）」のご希望個数（単位：枚）

    ８．「ハペシート（Lサイズ）」のご希望個数（単位：枚）

    ９．「ハペシート（LLサイズ）」のご希望個数（単位：枚）

    １０．「首に巻く ハペシート（Mサイズ）」のご希望個数（単位：枚）

    １１．お支払い方法（複数選択不可）

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