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お問い合わせ内容※必須（複数選択可能） 遠隔診療（技術指導等）のご相談・ご予約ハペパッチ等の器具のご注文（遠隔診療（技術指導）後、2回目以降のご注文の方）その他（医療相談等）

・遠隔診療（技術指導等）のご相談・ご予約の方は、以下の１～１１をご記入ください。

・「ハペパッチ」等の器具のみをご注文の方は、以下の４～１１をご記入ください。

１．遠隔診療（技術指導等）のご希望の指導方法（複数選択不可）
オンライン（ビデオ通話）メール電話（電話通話料負担金が必要）
・「メール」で指導をご希望の場合、患者様とのやり取りは、概ね２往復です

・「メール」で指導ご希望の方は、以下の２～３の記入は必要ないので、以下の４～１１をご記入ください

２．遠隔診療（技術指導等）のご希望の相談日時
・原則、日本時間の「土曜日」午前９時～正午の間、土曜日以外の時間帯をご希望の方は、以下の「お問い合わせ内容」にご記入ください。

・初診の所要時間は約３０～４０分程度になります

第一希望　日付（入力も可能）:
第一希望　時間：午前9時～午前10時午前10時～午前11時午前11時～正午

第二希望　日付（入力も可能）:
第二希望　時間：午前9時～午前10時午前10時～午前11時午前11時～正午

第三希望: 日付（入力も可能）：
第三希望　時間：午前9時～午前10時午前10時～午前11時午前11時～正午

３．「ハペパッチ」のご希望個数（単位：箱/40枚入り）
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４．「ハペパッチS」のご希望個数（単位：箱/40枚入り）
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５．「ツボスティック」のご希望個数（単位：本）
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６．「ハペロールI（一軸タイプ）」のご希望個数（単位：本）
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７．「ハペシート（Mサイズ）」のご希望個数（単位：枚）
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８．「ハペシート（Lサイズ）」のご希望個数（単位：枚）
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９．首に巻く ハペシートMサイズのご希望個数（単位：枚）
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１０．首に巻く ハペシートLサイズのご希望個数（単位：枚）
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１１．お支払い方法（複数選択不可）
当院のゆうちょ銀行への口座振込（振替）代金引換郵便

お問い合わせ内容

提出されたデータはクリニック独自のデータベースに保存されることに同意します。

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