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    ※遠隔診療(技術指導等)のご相談・ご予約の方及び「ハペパッチ」等の器具をご注文の方は、すべての項目をご記入ください。

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    お問い合わせ内容※必須(複数選択可能) 遠隔診療(技術指導等)のご相談・ご予約ハペパッチ等の器具のご注文(遠隔診療(技術指導)後、2回目以降のご注文の方)その他(医療相談等)

    ・遠隔診療(技術指導等)のご相談・ご予約の方は、以下の1~11をご記入ください。

    ・「ハペパッチ」等の器具のみをご注文の方は、以下の4~11をご記入ください。

    1.遠隔診療(技術指導等)のご希望の指導方法(複数選択不可)

    ・「メール」で指導をご希望の場合、患者様とのやり取りは、概ね2往復です

    ・「メール」で指導ご希望の方は、以下の2~3の記入は必要ないので、以下の4~11をご記入ください

    2.遠隔診療(技術指導等)のご希望の相談日時
    ・原則、日本時間の「土曜日」午前9時~正午の間、土曜日以外の時間帯をご希望の方は、以下の「お問い合わせ内容」にご記入ください。

    ・初診の所要時間は約30~40分程度になります

    第一希望 日付(入力も可能):
    第一希望 時間:

    第二希望 日付(入力も可能):
    第二希望 時間:

    第三希望: 日付(入力も可能):
    第三希望 時間:

    3.「ハペパッチ」のご希望個数(単位:箱/40枚入り)

    4.「ハペパッチS」のご希望個数(単位:箱/40枚入り)

    5.「ツボスティック」のご希望個数(単位:本)

    6.「ハペロールI(一軸タイプ)」のご希望個数(単位:本)

    7.「ハペシート(Mサイズ)」のご希望個数(単位:枚)

    8.「ハペシート(Lサイズ)」のご希望個数(単位:枚)

    9.首に巻く ハペシートMサイズのご希望個数(単位:枚)

    10.首に巻く ハペシートLサイズのご希望個数(単位:枚)

    11.お支払い方法(複数選択不可)

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