当院の個人情報保護方針をよくお読みの上、下記の項目をご入力、お問い合わせください。

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※遠隔対応（技術指導等）のご相談・ご予約の方及び「ハペパッチ」等の器具をご注文の方は、すべての項目をご記入ください。

◯遠隔対応（技術指導等）の内容と費用については、こちらのページをご覧ください

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遠隔対応（技術指導等）のご相談・ご予約ハペパッチ等の器具のご注文（遠隔対応（技術指導等）後、2回目以降のご注文の方）その他（医療相談等）

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・遠隔対応（技術指導等）のご相談・ご予約の方は、以下の１～４をご記入ください。
・「ハペパッチ」等の器具のみをご注文の方は、以下の１～２をご記入ください。
1. ご希望個数　※必要がない項目は、削除してください 　ハペパッチS：◯箱 　ハペパッチ：◯箱 　ツボスティック：◯本 2. お支払い方法：「ゆうちょ銀行への口座振込」もしくは、「代金引換郵便」 ※必要がない項目は、削除してください 3. ご希望の指導方法：「電話」、「メール」、「オンライン」のいずれか　※必要がない項目は、削除してください ※「メール」で指導ご希望の場合、患者様とのやり取りは、概ね２往復です。「メール」で指導ご希望の場合は、ここより以下の記入は必要ありません。 4. 遠隔対応（技術指導等）の希望日時：「土曜日」の午前９時～正午まで（日本時間）の時間帯 ※この時間帯以外のご希望の方は、当院までご相談ください。 →指導方法を「電話」もしくは「オンライン」をご希望の方は、以下をご記入ください。 ※「電話」もしくは「オンライン」で指導ご希望の場合 ・希望日時（第１希望から第３希望まで記載、時間に幅をもって記載して頂けると助かります） （例）：◯月◯日（土）午前９時～１０時（日本時間）※初回の所要時間は約３０～４０分程度 第１希望：◯月◯日（土）午前◯時～◯時 第２希望：◯月◯日（土）午前◯時～◯時 第３希望：◯月◯日（土）午前◯時～◯時

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